مروری بر کاربرد درمانی و اثرات جانبی سرترالین در کودکان
سرترالین ( sertraline ) با نامهای تجارتی Zoloft و Lustr al جزو نسل سوم داروهای ضد افسردگی قلمداد می گردد و یک مهارکننده اختصاصی جذب مجدد سروتوئین SSRIs ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ) است . این دارو بطور معمول در درمان اختلالات خلقی واضطرابی بزرگسالان مصرف می گردد ولی مصرف آن در کودکان از جانب FDA ( Food and Drug Administration ) تأیید نگردیده است (1). اثرات ضد افسردگی این دارو مشابه ضد افسردگیهای سه حلقوی ( TCA ) می باشد. علی رغم مشابهت مکانیسم عمل آنها SSRIs تفاوتهای فارماکوکینتیک مشخصی با TCAs دارد. سرترالین پس از تجویز خوراکی به آهستگی جذب می گردد و در عوض 8-6 ساعت به پیک پلاسمایی خودش می رسد (2و3). نیمه عمر دفعی آن 32-26 ساعت است و مانند سایر SSRIs عمدتاً در کبد متابولیزه شده و به متابولیت غیر فعال خود desmethylsertraline تبدیل می گردد. برخلاف فلوگزتین و پاروگزتین ، سرترالین اثرات فارماکوکینتیک خطی در محدوده دوزهای درمانی 50 تا200 میلی گرم روزانه دارد(3). اغلب یک دوز ثابت روزانه توصیه می گردد، در عرض حدود یک هفته به سطح پایدار سرمی می رسد و خواص فارماکوکینتیک آن در افراد مسن و کسانی که نارسایی کلیه دارند با افراد جوان و میان سال تفاوتی ندارد. بنابراین ، دوزاژ آن در افراد مسن مشابه افراد میانسال است (2). تجویز سرترالین به افراد سالم باعث مهار انتخابی جذب 5-هیدروکسی تریپ تامین ( 5- HT ) به پلاکت های خون می گردد(2). با توجه به اثرات درمانی ضد افسردگی این دارو و کمتر بودن عوارض جانبی آن وتجویز راحتر آن (دوز واحد روزانه ) و با توجه به گزارشات متعدد و متفاوت راجع به کاربرد و عوارض جانبی آن در کودکان ، بررسی آخرین یافته ها و تحقیقات علمی در زمینه مصرف سرترالین در کودکان ضروری به نظر می رسد. در این مقاله با بررسی بیش از سی مقاله تحقیقی منتشر شده در مجلات معتبر دنیا طی سالهای اخیر، به اثرات درمانی ، کاربرد، عوارض جانبی ، مزیت و عدم مزیت آن و دوزاژ سرترالین در کودکان پرداخته شده است .
مرورمقالات
الف - سرترالین برای درمان افسردگی و وسواس در کودکان
عمده ترین مورد استفاده سرترالین در درمان افسردگی و وسواس می باشد. Tierny . 33 مورد کودک و نوجوان 18-8 ساله که مبتلا به افسردگی اساسی بوده وبرای مدت 10-2 هفته تحت درمان با سرترالین قرارگرفته بودند را مورد مطالعه قرار داده است (4). دوز متوسط مصرف شده در این بیماران 6/1 میلی گرم به ازای کیلوگرم یا 100 میلی گرم روزانه بود. وی با استفاده از ابزار سنجش CGI ( Clinical Global Impression ) در 17 مورد بهبود مناسب مشاهده نمود و میانگین در صد کلی بهبودی 65 درصد بود. هرچه میزان سن بالاتر می رفت ، میزان بهبودی هم بیشتر شده بود. در16 مورد عوارض جانبی مشاهده گردید. در هشت مورد به علت بروز عوارض شدید، دارو قطع گردیده بود. از این میان هفت مورد عوارض جانبی رفتاری داشتند. عمده عوارض جانبی در طی هفته اوّل درمان مشاهده گردید. همچنین دو بیمار دچار حالت مانیا شدند. در هیچ کدام از بیماران بروز علائم خودکشی یا تهاجم ( Violence ) یا بدتر شدن علائم افسردگی مشاهده نگردید(4). در یک مطالعه 12 هفته ای بر روی 13 نوجوان مبتلا به افسردگی اساسی که توسط McConville و همکارانش انجام شد، کارایی سرترالین در درمان افسردگی مورد بررسی قرار گرفت (5). نتایج دلالت برآن داشت که سرترالین باعث کاهش قابل ملاحظه در علائم افسردگی واضطراب در طی 8-5 روز اوّل درمان می گردد و در عرض 12 هفته بهبودی قابل توجهی را به همراه دارد. پروفایل کلی عوارض جانبی آن پایین بوده (14 درصد) و مطرح گردیده است که همراهی افسردگی با سایر اختلالات روانپزشکی ، نتیجه درمان را بدتر نمی کند. Alderman ، فارماکوکینتیک ، بی خطر بودن و کارایی سرترالین در 61 کودک و نوجوان 17-6 ساله مبتلا به افسردگی اساسی یا وسواس را مورد بررسی قرار داده است (6). کلیه بیماران یک دوز واحد ابتدایی 50 میلی گرم دریافت می کردند و پس از یک هفته توقف ، دوره پنج هفته ای درمان به یکی از دو شکل زیر شروع می گردید: 25 میلی گرم روزانه و افزایش دوز هر 25 میلی گرم به ازای 4-3 روز و یا 50 میلی گرم روزانه وافزایش 50 میلی گرم به ازای هر هفته تا حداکثر 200 میلی گرم . کلیه بیماران دوزاژ 50 میلی گرم اوّلیه و 65 درصد تا دوز 200 میلی گرم را تحمل نمودند. عمده عوارض جانبی این دارو شامل عوارض گوارشی و شکایات روانی بود وتفاوتی بر اساس سن در این زمینه مشاهده نگردید. در بیماران مبتلا به وسواس ، میانگین نمره CY-BOCS ( Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ) از 25 به 13 کاهش و نمره افسردگی ( CGI ) به 2/2 (بهبودی زیاد) تقلیل یافته بود. پارامترهای فارماکوکینتیک دارو مشابه بزرگسالان بود(6). کارایی بالینی سرترالین در هشت نوجوانان مبتلا به وسواس توسط Rodrigues Rmos مورد مطالعه قرار گرفته است (7). بیماران بین 17-12 سال سن داشتند. دوز اثر به کار رفته بین 50 تا200 میلی گرم بود ودوز نگهدارنده 150-50 میلی گرم روزانه . هفت بیمار در عرض 6 ماه با بهبودی کامل پاسخ دادند و در یک دختر 16 ساله به علت عوارض جانبی غیر قابل تحمل ، دارو قطع گردید. شروع بهبودی در هفت مورد فوق قبل از هفته هشتم بود. در این هفت بیمار عوارض ناخواسته نداشتند. نتایج در کسانی که سرترالین به همراه درمان شناختی دریافت کرده بودند، خیلی مناسبتر بود(7). یک مطالعه 12 هفته ای در چند مرکز که به صورت دو سرکور و یا کنترل - پلاسبو صورت گرفت ، بی خطر بودن و اثر بخشی سرترالین در 187 کودک و نوجوان 17-6 ساله مبتلا به وسواس مورد بررسی قرار گرفت (8). به طور مشخص کسانی که سرترالین دریافت نمودند، بهبودی بیشتری نسبت به گروه کنترل نشان دادند (بر اساس معیار CY-BOCS و CGI ). بی خوابی ، تهوع ، بی قراری ، و لرزش در این گروه (سرترالین ) بیشتر بود. در 11 درصد به علت عوارض جانبی گروه سرترالین و 2 درصد در گروه کنترل درمان قطع گردید، در نهایت نتیجه گرفتند که مصرف سرترالین برای درمان وسواس کودکان و نوجوانان مفید وبی خطر است (8).
