به نام خدا
با سلام ، لطفا سوال های زیر را بخوانید و به آنها با دقت پاسخ بدهید. در نظر داشته باشید که برای قضاوت و اظهار نظر در مورد کودک و رفتارهای او باید کودکان معمولی و ویژگیهای عمومی آنها را معیار قرار بدهید.
شدت را با علامت ضربدر× مشخص کنید.(در ضمن اطلاعات این پرسشنامه صرفاً جهت کارهای آماری استفاده می شود)
3. وسایل و لوازمش (وسایل مدرسه یا وسایل شخصی) را فراموش یا گم می کند.
الف)هیچ وقت ب)کمی ج)تقریبا د)زیاد
4. جنب و جوش زیادی دارد و دائماً در حال حرکت و وول خوردن است
الف)هیچ وقت ب)کمی ج)تقریبا د)زیاد
5.بی قرار است و با هر کاری غیر از خودش کار دارد.
6. بی نظم و بی سازمان است و نوعی آشفتگی در کارهایش وجود دارد
الف)هیچ وقت ب)کمی ج)تقریبا د)زیاد
7. رعایت نوبت و صبر کردن برایش دشوار است وحالتی از عجولی دارد .
الف)هیچ وقت ب)کمی ج)تقریبا د)زیاد
8. وسط حرف یا کار دیگران می پرد و مزاحم آنها می شود .